双束重建是十余年前开始发展的技术,该技术的理念在于尽量模仿自体前交叉韧带的解剖结构(图1-2),而在解剖中,很多时候可以把前交叉韧带大致分为前内和后外两束。
正如之前所述,目前前交叉韧带损伤后,绝大多数患者需要重建手术。所谓的重建,就是取一段移植物,置入关节内原有韧带的位置,替代原有的前交叉韧带。最早期的移植物是自体髌骨-髌腱-胫骨,简称为骨-腱-骨(图1
既然前交叉韧带断了,必须要手术。那么,我们可以修复前交叉韧带吗?在身体的其他关节,例如踝关节或肘关节中,我们都可以修补内/外侧副韧带,甚至于在膝关节中,我们也可以修补内/外侧副韧带乃至于后交叉韧带,但
我们说,前交叉韧带断了,建议尽早手术治疗,以免在后期产生各种继发性损伤,导致关节毁损性改变。那么,什么时候是手术的最佳时机呢?这个问题需要我们来回顾一下前交叉韧带损伤时机体的反应。当前交叉韧带断裂时,关节内产生大量积血,机体炎症反应启动,关节肿胀,发红发热(图1),并在伤后1周左右达到炎症高峰期,以后炎症逐渐消退,在伤后2周左右炎症消退。与此同时,由于关节肿胀,活动受限,膝关节周围肌肉产生废用性萎缩,在2周时已经可以观察到肉眼所见的萎缩。在此过程中,给与适当的干预,例如肌肉力量训练,冷敷,护具外固定保护等,可以促进炎症的恢复,减少肌肉萎缩。图1 前交叉韧带断裂急性期,膝关节红肿基于机体在前交叉韧带断裂后的反应,对于单纯的前交叉韧带断裂来说,有两个时间点是手术最佳时机。一是伤后24小时内,这时关节及周围组织炎症刚启动,尚未对机体产生明显影响。但前交叉韧带断裂多需要核磁共振检查来进一步明确诊断,绝大多数患者难以在伤后24小时内明确诊断,因此很难在这个时间点接受手术;二是伤后2周左右手术,这时关节及周围组织炎症已经逐渐消退,可以减少手术后的炎症反应程度,关节活动度也有所改善。半月板、软骨等结构还没有经受新的磨损,是最适合手术的时候。在此之后,随着时间延长,疗效可能越差。研究显示:当前交叉韧带断裂3个月后再行重建手术,由于膝关节在此期间一直处于不稳定状态,术后运动时恐惧感就会明显增加。而前交叉韧带断裂1年以后,更是容易出现半月板继发性撕裂和软骨继发性损伤,同样是AJSM(美国运动医学杂志)的研究显示,前交叉韧带断裂后12月时,内侧半月板损伤会成倍增加,而膝关节内侧的软骨损伤机率也会增加。因此,手术难度会大幅度增加,术后的疗效也可能会受到影响。与此相对应的是,较多医生不建议在伤后一周左右接受手术。此时由于膝关节受伤导致的炎症正处于高峰期,如果再叠加手术创伤导致的炎症反应,会增加关节及周围组织的粘连或术后感染的机率。然而,近期有研究显示伤后8天内接受手术的患者(平均5天)和伤后6-10周接受手术的患者(平均55天)相比,术后关节活动度恢复等膝关节功能没有明显差异,这可能和现在的微创技术及积极康复训练方案的应用有关。除了从炎症程度来考虑手术时机外,还要考虑其它几个方面。首先是活动度问题,我建议患者在接受手术时,膝关节活动度应该可以达到完全伸膝至屈膝90度,这样术后康复能更顺利获得正常的活动度;其次是肌肉力量问题,我建议患者在伤后尽早训练肌肉力量,避免肌肉萎缩,为以后重返运动奠定良好基础;再次,手术时机的选择也要考虑合并损伤的影响。以下几种情况需要改变手术时机:1. 如果同时存在半月板损伤后的膝关节绞索,建议尽快手术,因为此时半月板嵌顿在关节内,延迟手术将导致半月板损伤加重,缝合可能性下降;2. 尽快手术可以尽最大可能挽救半月板;如果同时存在内/外侧副韧带、后交叉韧带等多韧带损伤,可以考虑先修复内外侧副韧带,待3-6月后,内/外侧稳定性恢复,再考虑做前/后交叉韧带重建手术;3. 如果同时存在胫骨平台严重骨折、严重神经血管损伤等,需要优先处理这些损伤,待病情稳定后再考虑前交叉韧带损伤的治疗。综上所述,对于大多数前交叉韧带断裂,我建议在伤后2周接受手术,这样可以为术后恢复创造一个良好的恢复条件。
如前文所述,既然前交叉韧带断裂后,仍可以正常行走甚至还能运动,那我们是否可以通过康复训练等保守治疗方法来治疗,而避免手术治疗呢?毫无疑问,康复训练等保守治疗是前交叉韧带损伤后恢复膝关节功能的重要手段,
前交叉韧带断裂后,不但能走路,甚至还能进行一定运动!这是因为膝关节是由前交叉韧带、后交叉韧带、内/外侧副韧带等多根韧带组成的(图1)。多根韧带各司其职,共同维持膝关节的稳定性。只有多韧带(例如前后交叉
说起踝关节扭伤,很多人,乃至很多医生首先想到的是踝关节外侧副韧带损伤,而不会考虑踝关节内侧的三角韧带。三角韧带是踝关节内侧的韧带群,可以分为浅、深两层,浅层有4根韧带(图1),维持距骨和内踝的对位,同时起到防止距骨外旋和外翻的作用;深层有2根韧带(图2),防止距骨外移和外旋,防止踝关节过度跖屈和外旋。浅深两层6根韧带一起协同稳定距骨,防止距骨外倾、外移及前移,是稳定距骨、跟骨、胫骨的重要韧带群。图1 三角韧带浅层,由4根韧带组成图2 三角韧带深层,由2根韧带组成三角韧带损伤可以分为急性和慢性两类。急性三角韧带损伤多在踝关节外旋或外翻时发生,常伴骨折。慢性三角韧带损伤多发生在扁平足等力线异常的情况,导致胫后肌腱、三角韧带等过度负荷,逐渐失去功能。在踝关节反复扭伤时,也会出现三角韧带损伤并和外侧副韧带损伤一起,加重踝关节失稳,导致踝关节快速产生退变。三角韧带是否需要修补,学术界一直有很大争议。由于三角韧带短小,缝合难度大,传统的观点倾向于保守治疗,希望通过石膏固定等方法使其疤痕化,达到良好的疤痕愈合,从而恢复正常功能。但保守治疗易残留较多的后遗症,特别是外侧副韧带同时损伤的情况下,踝关节会快速退变并进展成严重的骨性关节炎。著名的足踝外科医生,瑞士Hiterman医生曾经在关节镜检查时发现,三角韧带损伤的患者85%以上伴有软骨的损伤,说明三角韧带损伤和软骨损伤密切相关。随着对三角韧带的功能逐步深入理解,手术技术的发展和铆钉等产品的出现,越来越多的医生考虑缝合三角韧带。尽管目前的观点逐渐倾向于手术治疗三角韧带损伤,但对于三角韧带损伤的诊断却仍是难点。特别对于慢性三角韧带损伤,体检、核磁共振等均较难精确诊断。目前诊断的金标准仍是手术探查。但毫无疑问,开放探查创伤大,难以被患者和医生所接受。关节镜手术可以精准的诊断并评估三角韧带损伤(图3),并同时进行微创修补(图4),可以有效的恢复三角韧带张力及踝关节功能,防止踝关节的快速退变。此外,对于三角韧带质量差,残端不足的患者,还需要考虑进行三角韧带重建来恢复其内侧稳定性。图3 关节镜下显示三角韧带撕裂图4 关节镜下微创缝合三角韧带
病例概况患者,男,31岁,9年前因踝关节扭伤后疼痛在华山医院运动医学科接受踝关节镜治疗,恢复良好。12年前因半月板损伤在外院行半月板部分切除术。3个月前患者左膝关节出现疼痛,保守治疗无法缓解,再次至华英汇教授门诊就诊。考虑到患者年仅31岁,有较高的运动需求,在对患者进行严格的运动医学专业评估之后,在陈世益教授指导下,共同讨论确定该病人具有半月板移植的指针。在放射科陶虹月医师的协助下,张树蓉医师对患者进行三维MRI和三维CT扫描,准确测量半月板尺寸,并根据该尺寸精心挑选到合适的移植物。经过华英汇教授团队讨论,确定了目前国际上最先进的骨栓固定技术半月板移植个体化诊疗方案。在吴子英副教授和张树蓉医师的协助下,顺利开展了关节镜下左膝关节外侧半月板同种异体移植手术(图1),给予患者恢复膝关节功能,重返运动的希望。术后李云霞教授为患者制定了个体化康复建议,帮助患者克服术后恐惧心理,给与患者尽快恢复日常活动及膝关节功能的信心。术后两周患者无明显疼痛和肿胀,主动活动度0-60°,可以拄拐杖部分负重行走。以后恢复良好。图1 华英汇团队在半月板移植术中为什么我们需要移植半月板?众所周知,半月板是保护和稳定膝关节的重要结构,半月板缺失后会使胫股关节应力增加,导致关节提前退变。外侧半月板相对更为重要,由于外侧胫股关节面是凸-凸面结构,在完全切除外侧半月板后,胫股关节面负载将增加200%以上,从而明显加速关节退变(图2)。图2 半月板切除术后十年股骨面和胫骨面的软骨出现严重退变一般而言,在外侧半月板切除10年以后,膝关节就会出现较为明显的退变及相应疼痛症状。对于这部分半月板全切除术后的患者,如何尽可能重塑半月板的功能,避免关节提前退变,提高生活质量,成为临床医师面临的困难和挑战。自1989 年Milachowski等首先报道使用同种异体半月板移植手术(meniscal allograft transplantation,MAT)重建半月板的功能以来,经过不断改进手术技术、半月板移植物的灭菌及保存方法,MAT的临床效果得以不断提高,成为当前治疗半月板缺失的最有效的方法。半月板替代物有哪些?目前半月板替代物选择并不多,以往尝试的肌腱移植物等都被证明无法替代半月板功能。人工半月板在国外已有相关产品,但由于各种缺陷,目前并未得到广泛使用,也并未进入中国。异体半月板是目前半月板替代治疗中最为成熟,也是最为主流的移植物,同时,也是目前国内唯一可以选择的移植物。半月板移植的疗效怎么样?在几项针对非专业运动员接受半月板移植术后的早期随访研究发现,患者的生活质量和活动水平均有显著改善。半月板移植的最终目标应该是保护关节面软骨。Vendonk等人针对半月板移植物生存率研究结果发现,内侧半月板的十年生存率为74.2%,外侧半月板为69.8%。有28%的患者软骨情况几乎没有发生改变,41%的患者关节间隙没有继续狭窄,35%的患者在MRI 上为发现软骨进一步退化。在针对专业运动员的研究中,Chalmer等人在一项针对专业运动员接受半月板移植手术的研究中发现,77%的运动员能够重返伤前运动水平。在一项针对西班牙足球运动员的半月板移植手术的随访研究中发现,85.7%的运动员能重返比赛的平均时间为7.6个月。Marcacci等人发现,92%的足球运动员可以在术后3个月的时候重返比赛,大约75%的患者可以重返伤前运动水平,而大约12%的患者可以回到半职业联赛的水平。
对于各种足踝韧带损伤,特别是踝关节外侧副韧带损伤,当患者存在疼痛、不稳定症状时,手术修复韧带往往是比较好的选择。但手术后的康复训练时间较长,一般至少在6周左右。在这6周中,需要经历固定-被动活动-主动活动的过程,很多患者如果没有得到积极的康复,会导致关节活动受限、肌肉萎缩、神经肌肉反应减弱等后遗症,影响了术后恢复。我们一直以来都致力于不断提高患者术后疗效,为此我们先后发展了全关节镜下踝关节内/外侧副韧带修补技术、术后早期康复计划等,使众多踝关节不稳定患者得到了良好的恢复。韧带修复内支架增强术是我们在手术中采用的又一种促进快速恢复的理念和技术。在关节镜下微创修复韧带的同时,用缝线或线带进行增强(图1),可以通过3个微创小切口(各4mm)完成手术(图2),在术后配合正规的康复训练,可以让患者在术后2周内即可佩戴护踝恢复完全负重的行走,极大的避免了肌肉萎缩、疤痕粘连等后遗症,减少了患者的疼痛,也使患者的康复过程变得更为简单。增强所用材料和人体组织相容性良好,可以永久放置于体内,不需要取出,避免了二次手术创伤。图3是我们在2019年的某成功病例,在接受微创韧带增强修复后,结合康复训练,术后2周内即正常行走,术后3周恢复跳跃慢跑,在术后6月时,他参加了某职业山地越野赛,并以用时10h29m39s,累计爬升5045m,总长107.6 km,在夺得冠军同时,也打破了该赛道记录(图3)!作为专业的运动医学医生,我们以重返正常生活和运动为宗旨,采用各种先进理念和科学治疗方法,为患者获得最大效益而不断努力!图1 踝关节外侧副韧带增强修补术中照片图2 踝关节外侧副韧带修补术后外观照,仅3个4mm小切口图3 某病例在术后6月夺得职业山地越野赛并破赛道记录
半月板是膝关节中最重要的承重结构之一。半月板将膝关节所承受的负荷完美的分散并均匀转移,同时将关节内滑液传递给关节软骨,使我们的膝关节得到保护并可以使用长达数十年之久。(图1)此外,半月板还是膝关节的稳定结构,防止膝关节过伸或过屈,在维持日常生活和运动中有不可替代的功能。然而,随着运动的普及和人类预期寿命的增加,由于运动损伤、体重增加或老年性退变等原因导致的半月板损伤越来越常见。图1半月板在膝关节股骨和胫骨软骨之间,完美的起到保护作用半月板损伤的主要表现为行走或运动时膝关节疼痛,可伴有绞索、肿胀等合并症状。半月板损伤不仅影响生活质量,更重要的是在撕裂后,半月板不仅不能起到保护膝关节的作用,而且会损伤膝关节软骨,加速膝关节的退变。(图2)因此,对于持续存在症状的半月板损伤,建议及早手术治疗,达到保护膝关节的作用。图2 半月板撕裂后导致膝关节软骨损伤以往的半月板手术多将半月板全部切除,这类手术短期疗效良好,但需要在1年左右移植半月板,否则将在平均10年以后产生严重的膝关节骨性关节炎并需要置换关节。因此,目前该类手术方式已经被摒弃。目前处理半月板撕裂的主要手术方式有两类:1. 半月板部分切除:单纯的半月板部分切除主要用于半月板边缘的小撕裂或退变性撕裂等,目前更多的是结合半月板修补,用于改善缝合后半月板的完整性和稳定性。2. 半月板修补:半月板的撕裂类型有很多种,放射裂、纵裂、水平裂、Ramp损伤、根部撕裂等等。以往的半月板修补仅限于2cm以内的周边缘纵裂,约占所有半月板撕裂的10%左右。(图3)但随着对半月板重要性的认识逐渐加深,国际主流观点认为:对于每一个半月板撕裂,都应尽全力去修补。目前,我个人的半月板手术中,对于纵裂(非白区)、急性放射裂、水平裂、Ramp损伤、根部撕裂等各种撕裂均尽可能采用修补手术,半月板修补的比例已经达到90%左右,争取保住每个半月板,以达到最大程度保护膝关节的目的。图3 半月板缝合后的术中照片但是,目前的半月板修补技术仍存在两方面问题:一是部分患者在缝合后一段时间内感觉到牵拉感甚至疼痛,这往往和半月板缝合过紧有关,多数患者会在半年内逐渐缓解;更重要的一个问题是半月板修补以后的愈合。由于半月板是少血供组织,(图4)缝合后愈合率不高。以往的研究显示:即使是最适合缝合的半月板周边缘纵裂,如果撕裂长度大于2cm,不愈合率也高达60%以上。目前已有各种方法来改进愈合的几率,PRP、干细胞、全内缝合技术、穿骨道缝合技术等都被证明是有效改进半月板愈合几率的方法。图4 墨汁染色显示半月板只有在周边缘才有较多的血供虽然以目前医疗的水平,即便采用了各种手段,也仍有10%以上的半月板缝合愈合不良,并最终因存在疼痛症状或软骨损伤表现而需要再次行半月板部分切除术。然而,即使有不愈合导致再次手术的风险,我仍然建议:尽一切可能去保住半月板,给自己的半月板一个机会,也给自己的膝关节一个机会。